АНКЕТА ДЛЯ ПОСТУПАЮЩЕГО В ОТДЕЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНОГО ГОЛОДАНИЯ
Ф.И.О.*
Пожалуйста заполните поле

Год рождения*
Заполните поле

Страна, населенный пункт*
Укажите адрес проживания

Контактный телефон*
Укажите контактный телефон

Электронная почта E-mail*
Укажите адрес электронной почты

Вес, кг*
Укажите вес

Рост, см*
Укажите рост

Перечислите свои заболевания с указанием их давности
Желудочно-кишечный тракт
Гастрит
Неверный Ввод

Колит
Неверный Ввод

Язва
Неверный Ввод

Запоры
Неверный Ввод

Дисбактериоз
Неверный Ввод

Язвенный колит
Неверный Ввод

Печень
Хронический гепатит
Неверный Ввод

Жировой гепатоз
Неверный Ввод

Цирроз печени
Неверный Ввод

Холецистит
Неверный Ввод

Гепатит "С"
Неверный Ввод

Желчекаменная болезнь
Неверный Ввод

Дискинезия желчевыводящих путей
Неверный Ввод

Поджелудочная железа
Хронический панкреатит
Неверный Ввод

Сахарный диабет I типа
Неверный Ввод

Сахарный диабет II типа
Неверный Ввод

Почки
Пиелонефрит
Неверный Ввод

Цистит
Неверный Ввод

Хроническая почечная недостаточность
Неверный Ввод

Почечно-каменная болезнь
Неверный Ввод

Сердечно-сосудистая система
Гипертония
Неверный Ввод

Гипотония
Неверный Ввод

ИБС
Неверный Ввод

Стенокардия
Неверный Ввод

Порок сердца
Неверный Ввод

Варикоз
Неверный Ввод

Хроническая недостаточность коронарного потока
Неверный Ввод

Недостаточность кровообращения головного мозга
Неверный Ввод

Тахикардия
Неверный Ввод

Аритмия (мерцательная аритмия)
Неверный Ввод

Пароксизмальная тахикардия
Неверный Ввод

Экстрасистолия
Неверный Ввод

Бронхит
Хронический бронхит
Неверный Ввод

Тонзиллит
Неверный Ввод

Гайморит
Неверный Ввод

Аллергия
Неверный Ввод

Эндокринная система
Щитовидка
Неверный Ввод

Нарушение цикла
Неверный Ввод

Бесплодие
Неверный Ввод

Опухоли
Фиброма
Неверный Ввод

Миома
Неверный Ввод

Киста
Неверный Ввод

Эндометриоз
Неверный Ввод

Мастопатия
Неверный Ввод

Аденома предстательной железы
Неверный Ввод

Рак
Неверный Ввод

Опорно-двигательный аппарат
Остеохондроз
Неверный Ввод

Артрит
Неверный Ввод

Артроз
Неверный Ввод

Ревматизм
Неверный Ввод

Ревматоидный артрит
Неверный Ввод

Межпозвоночные грыжи
Неверный Ввод

Болезнь Бехтерова
Неверный Ввод

Воспалительные заболевания половой сферы
Вагинит
Неверный Ввод

Простатит
Неверный Ввод

Воспаление придатков
Неверный Ввод

Молочница
Неверный Ввод

Кожные заболевания
Псориаз
Неверный Ввод

Нейродермит
Неверный Ввод

Экзема
Неверный Ввод

Красная волчанка
Неверный Ввод

Атопический дерматит
Неверный Ввод

Аллергия
Неверный Ввод

Психические расстройства
Невроз
Неверный Ввод

Депрессия
Неверный Ввод

Шизофрения
Неверный Ввод

Рассеянный склероз
Неверный Ввод

Умственная отсталость
Неверный Ввод

Перечислите все свои основные жалобы на здоровье
Неверный Ввод

Выберите желаемую дату заезда*
Выберите дату заезда

Антиспам*
Антиспам ОбновитьНеверный Ввод

По указанному Вами номеру телефона Людмила Александровна Орлова свяжется с Вами лично. Время звонка с 18 до 21 часа по будням (время московское).

ООО "Активное долголетие" Лицензия № ЛО-61-01-004857 от 16 декабря 2015г. Серия МЗ РОЛ №0004166